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 号: 25658572/201905-82077 称: 铜陵市游戏官网平台人民政府关于印发铜陵市游戏官网平台贫困人口综合医疗保障制度实施方案的通知
公开机构: 信息办  公开日期: 2019-05-15
信息来源: 信息办  审核流程: 审核流程

铜陵市游戏官网平台人民政府关于印发铜陵市游戏官网平台贫困人口综合医疗保障制度实施方案的通知

【字体: 2019-05-15 09:47

铜陵市游戏官网平台贫困人口综合医疗保障制度

实 施 方 案


 

为贯彻落实《安徽省人民政府关于健康脱贫工程的实施意见》(皖政〔201668号)文件精神,依据《铜陵市人民政府关于印发铜陵市健康脱贫工程实施方案的通知》(铜政秘〔2016106号)结合我游戏官网平台实际,制定本方案。

一、保障对象

保障对象为扶贫部门确认的建档立卡贫困人口(以下简称贫困人口),与扶贫对象退出机制相衔接,实行动态管理。保障对象待遇享受期与居民基本医疗保险一致。

二、保障政策

(一)资助参保

贫困人口参加城乡居民基本医疗保险个人缴费部分,自2019年起由财政给予全额补贴,通过城乡医疗救助基金全额代缴。游戏官网平台民政部门会同游戏官网平台财政、扶贫部门落实。

(二)基本医保

贫困人口应尽快办理社会保障卡,社会保障卡办理期间,在市内医疗机构就医,可办理临时社保卡结报,也可凭居民身份证结报。

1.门诊报销

1)普通门诊。贫困人口在市内基层医疗机构(包括社游戏官网平台卫生服务中心(站)、乡镇卫生院、村卫生室)门诊就医,70%比例报销,单次15元封顶,年度100元封顶。年度门诊费用限额300元,剩余合规自付费用纳入政府兜底范围,与住院兜底合并计算。

2)慢性病门诊。贫困人口慢性病门诊医疗补助病种、最高限额标准、补助办法按《关于调整我市基本医疗保险慢性病门诊医疗费用补助的通知》(铜人社〔201680号)执行。一类慢性病在市内二级及以下医疗机构报销比例提高到75%,在市内三级医疗机构或市外机构就医的,按照普通居民报销比例报销。二类慢性病按照同级医疗机构住院报销比例报销。慢性病剩余合规自付费用纳入政府兜底范围,与住院兜底合并计算。

2.住院报销

1)起付线。贫困人口在市内一级医疗机构(含乡镇卫生院)、二级医疗机构、三级医疗机构、市外省内三级医疗机构住院,起付线分别按100元、300元、500元、1000元计算。

2)报销比例。贫困人口住院就医应按要求办理逐级转诊,报销比例执行铜陵市城乡居民基本医疗保险住院报销比例。

3)最高支付限额。贫困人口住院(含二类门诊慢性病)医疗费用年度最高支付限额15万元。

3.按病种结算

贫困人口按病种结算定点医院、病种、费用定额等按照《关于铜陵市按病种收费意见的通知》(铜价费〔201774号)执行。

(三)大病医疗保险

贫困人口大病医疗保险省内住院起付线5000元,各段报销比例提高10个百分点。即:起付线以上至2万元、2万元至10万元、10万元至20万元、20万元以上各段合规费用报销比例分别为60%70%80%90%。《铜陵市城乡居民和城镇职工大病医疗保险暂行办法》(铜政办〔201341号)及关于大病医疗保险的其他规定继续执行。

(四)医疗救助

贫困人口医疗救助按住院合规医疗总费用(含二类慢性病门诊)10%计算。补助金额不超过经基本医疗保险、大病医疗保险报销后剩余的合规医疗费用。

(五)政府兜底

贫困人口在省内医疗机构发生的限额内门诊费用、住院(含二类慢性病门诊)合规费用纳入政府兜底保障范围。按照基本医疗保险、大病医疗保险、医疗救助政策报销后,贫困人口在市内二级及以下、市内三级、市外省内医疗机构就医的,个人年度自付封顶额分别为0.3万元、0.5万元和1.0万元。年度内个人自付合规费用累计超过封顶额时,超过部分的由政府兜底保障。个人自付封顶额按就医最高级别医疗机构确定。

(六)其他规定

享受综合医疗保障政策的贫困人口转诊就医,应执行铜陵市城乡居民医疗保险《关于进一步规范转外就医管理工作的通知》(铜人社办〔201598号)相关规定。

本实施方案未涉及的内容执行一般参保人员基本医疗保险及大病医疗保险相关规定,纳入基本医保保障范围的住院及慢性病门诊(本方案已有规定的除外)医疗费用,均纳入大病医疗保险、医疗救助及政府兜底保障范围。

因贫困人口及其家属个人行为导致的过度医疗发生的医疗费用由患者自负;因医疗机构不合理检查、施治、用药等导致的过度医疗费用,由医疗机构承担;以上费用均不纳入综合医疗保障范围。

贫困患者年度内各项医疗保障补助金额,累计不超过其年度内医药总费用(包括限额内门诊和住院费用)。

三、资金管理

(一)资金来源

基本医保、大病保险、医疗救助、政府兜底保障资金分别来源于城乡居民基本医保基金、城乡居民大病保险基金、城乡医疗救助基金以及健康脱贫医疗专项补助资金。

(二)资金结算

1.贫困人口医疗费一站式结算

贫困人口在联网定点医疗机构发生的合规医药费用通过铜陵人社金保工程医保系统即时结算,只需交纳个人自付费用,基本医疗保险、大病医疗保险、医疗救助及政府兜底资金由医疗机构垫付。

贫困人口在非联网定点医疗机构就诊,回医保经办机构报销。个人只需承担自付费用,其他费用由医保经办机构垫付。

2.机构垫付费用定期结算

医疗机构每月末将垫付费用及相关票据分类整理后,统一送至医保经办机构。医保经办机构汇总后,通知大病医保承办机构及游戏官网平台财政、民政部门,并送达月结算审核表。大病医保承办机构及游戏官网平台财政、民政等部门应在10个工作日内完成审核,并在完成审核后5个工作日内向医保经办机构支付款项。由医保经办机构对医疗机构统一结算。发票、结算单、花名册等原始票据由医保经办机构保存,其他部门原则上以经审核的月结算表为结算依据。

四、有关要求

(一)高度重视。相关部门要建立健全部门协调、社会参与的工作机制,明确职责,确保贫困人口综合医疗保障按要求规范实施。

(二)加强宣传。要广泛宣传贫困人口综合医疗保障方案,准确解读综合医疗保障相关政策,提高群众知晓率。引导贫困人口科学合理就医,及时公开贫困人口综合医疗保障实施情况,接受社会监督。

(三)加强管理。相关部门和医保经办机构要加强对贫困人口医药费用的审核与监管。各定点医疗机构应根据执业范围以及自身医疗服务能力,引导贫困人口合理就医,合理施治,严控不合理检查、药品、耗材等费用。

       五、本实施方案自201911日起执行。


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